主编：王蓉、王琰和王慧
南京医院，医院血液科实验室
特邀点评专家：窦心灵、黄兴琴、刘苏婉
医院，重庆市陆军军医大学西南血液科实验室，
江苏医院中心实验室
总编：张建富南京医院，江苏省人民血液科实验室
总编助理：张姝，医院独墅湖院区
吾生也有涯，而知也无涯
泰州市兴化市书画院谢佳银院长书
前言
外周血涂片细胞分析，在无临床表现、体格检查、其他实验室检查和骨髓检查参考时，外周血细胞形态分析非常困难，医院几乎天天遇到。有些人认为一个外周血涂片有什么难的，分分钟的事，有些部门领导者也那么认为，可怕呀！！
这些人之所以这样认为，可能存在的问题是:一是脑中“无病”。这里的脑中无病是指无血液系统疾病临床、实验室检查、诊断与鉴别诊断等方面的知识，或说，但欠缺。不知这方面的厉害，比如说不是恶性血液病，你告诉患者或家属是恶性血液病。反之，是恶性血液病，你不告诉患者或家属，甚至告诉患者或家属没问题。二是固定思维。不知细胞形态是千变万化的，即细胞形态变化只有你想不到的，没有它(细胞)不敢变化的。同一个细胞形态不同的临床，不同的性别和年龄，有时我还会说不同的姓名，可能临床意义不同。同时，同一种疾病，细胞形态也可千变万化。你应对的办法应该是以不变应万变。考验的是你把控细胞形态能力强与弱。
三是细胞不就是个细胞吗？不与细胞交流，没有读懂它。我今天讲了，要
将每个细胞看成是一个个具有生命的个体，同你我他(她)，有喜怒哀乐，有自己的故事，你了解它，读懂了它，它立马高兴的像个孩子，开怀大笑，它笑了，说明你驾驭了它，你给予患者诊断此时是明确的和正确的。反之，它会难过的伤心流泪，它流泪了，你不要怪它坑你没商量。
细胞形态特征、临床表现、其他实验室检查和诊断与鉴别诊断标准等，在细胞形态学诊断中既独立，又相互结合、相关验证。因此，细胞形态工作者要想给患者和临床一个明确而精准的诊断：一、必须具有N种细胞形态特征与疾病诊断的把控能力。这种能力建立在每天都能看到不同的疾病细胞形态特征和同一种疾病不同的细胞特征，日复一日，年复一年积累的越多，你对细胞形态特征与疾病类型的把控能力就越强。
二、必须具有临床表现与疾病诊断的把控能力。这种能力建立在熟知各种血液系统疾病临床表现特征，体格检查及实验室检查的特征，同时还必须具有内科、外科和其他相关科一些疾病的临床表现、体格检查和实验室检查的知识，这种能力的建立要多学习多积累。
三、具有其他实验室检查在疾病诊断与鉴别诊断中的能力把控。这种能力建立在你熟知不同疾病其他实验室检查结果之间的微小差异和各种实验室检查的临床意义。
张老师说病例大多不提供临床表现、其他实验室检查，是想让各位通过细胞形态特征来看或考虑疾病的可能，重点培养对细胞的把控能力，同时培养分析和思维能力，医院。虽说不能就细胞论细胞，但如果你积累了非常多的细胞形态特征，并具备了见到此类细胞想到了疾病类型或与何种疾病鉴别，这就非常了不起了。细胞形态学诊断还是要回归到细胞形态特征与疾病。其他实验室检查要参考，并在参考中积累经验。排斥其他实验室检查你原来搞不明白的还是搞不明白。不能过分依赖，过分依赖就是放弃了自己。因细胞形态诊断是临床其他实验室检查中最快速、最经济的方法，医院。
各位同学，我将年9月28日医院住院医师规范化培训带教老师师质培训班我所学的内容之一整理并转发给你们，其理念与我基本相同，非常适用于我们细胞形态学诊断工作者。
题目:《如何培养住培学员的临床诊疗思维能力》
作者:医院普外科肇毅教授
1.什么是医学，医者，仁术也。医者，医也。
2.医者的境界，上医治未病，中医治将病，下医治已病。
有时去治愈，常常去帮助，总是去安慰。
希波克拉底说，医学家就是哲学家，我想这应该包括细胞形态学专家。
3.诊疗思维的概念:狭义概念，对疾病现象进行调查研究，分析综合，判断推理等。
广义概念，临床诊断和治疗过程中的一切所思所想。
4.诊断特点:
对象的复杂性，
时间的紧迫性，
资料的不完整性。
5.正确诊断应具备的条件:
基本理论，
基本知识，
基本技能，
临床经验，正确的临床思维方法。
6.诊断思维三阶段:
思维方法，按辩证思维，逻辑思维，系统思维，综合整体的认识问题及问题之间的关系。
7.诊断的基本原则:
实事求是原则，
“一元论”原则，
先“常见”，后“少见”原则，
先“器质”，后“功能”原则，
先“可治”，后“不可治”原则，
生物-心里-社会因素综合考虑原则。
8.常用的思维方法:
顺向思维法，
逆向思维法，
肯定之否定法，
否定之否定法。
9.常见的错误思维:
避免先入为主，自圆其说的主观性思维。
抓住一点，不及其余的片面性思维。
固守己见，一成不变的静止性思维。
过分夸大和依赖仪器唯仪器论的思维方法。
既要发挥病人的主观能动性，又要排除病人对临床诊断思维的干扰。
如果你能做到以上各点，你对细胞形态学诊断与鉴别就能游刃有余，得心应手。
-8-12病例讨论
细胞形态学
张建富老师评析
今天的病例讨论是多发性骨髓瘤。但原幼浆细胞胞体较小，类似淋巴样。又似浆样淋巴细胞！医院刘苏皖老师和医院黄兴琴老师的点评非常正确！我只说一句浆细胞疾病的异常浆细胞变化多端，即千变万化，今天我提供的浆细胞形态仅是冰山一角。
以下为医院刘苏皖老师点评:今天的病例考虑多发性骨髓瘤。该患者骨髓增生活跃~明显活跃，异常浆细胞形态不规则，大小不等，有伪足。胞质丰富，呈蓝色不透明，部分细胞胞质有空泡。胞核为长圆形，常偏于一侧，核染色质疏松，排列紊乱，见到一个双核浆。红系、粒系增生减低，血小板散在少见，成熟红细胞呈缗钱状排列。：骨痛、贫血及出血、肾脏损害、高钙血症、淀粉样变性、高粘滞血症、神经系统损害等1.血常规：绝大多数有贫血，一般为正细胞正色素贫血2.血清、尿游离轻链检测：分泌异常单克隆免疫球蛋白是MM的主要特征之一3.生化检查：血清钙、血清β2-MG、肾功能检查异常4.免疫表型：正常浆细胞表达CD38、CD，骨髓瘤细胞CD45呈弱阳性或阴性，CD56多阳性表达，胞内可检测到κ或λ轻链，多数不表达CD19和CD20。5.细胞遗传学和分子生物学：常见t(11；14)易位，与cyclinD1过表达有关；PCR检测免疫球蛋白重链基因重排（IgH）是单克隆浆细胞恶性增殖的标志MM具有局灶性分布的特点，诊断不再强调原幼浆的具体数值，但绝大多数患者原幼浆比例＞10%。MM患者分泌免疫球蛋白能力存在很大差异，部分MM细胞甚至不分泌免疫球蛋白。1.有症状的MM诊断：①骨髓中原幼浆≥10%（或15%），或/和活检证明有浆细胞瘤；②相关临床症状（C：血钙升高；R：肾功能不全；A：贫血；B：骨损）③M蛋白增高2.无典型症状，但出现下列1项或多项异常指标：①骨髓原幼浆≥60%；②血清游离轻链比≥；③MRI检查＞1处5mm以上局灶性骨质破坏3.冒烟型MM诊断：①无CRAB且无浆细胞增殖导致的淀粉样变性；②血清单克隆M蛋白≥30g/L或尿M蛋白＞㎎/24h或骨髓原幼浆为10%~60%1.华氏巨球蛋白血症：骨髓中为淋巴浆样细胞增多2.MGUS：骨髓可见浆细胞增生，但比例＜10%，单克隆免疫球蛋白升高水平有限，一般无临床症状3.髓外浆细胞瘤、孤立性浆细胞瘤：一般无器官损害、骨髓中无浆细胞浸润4.浆细胞白血病：外周血中出现原幼浆＞20%。5.当原幼浆细胞形态不典型或比例较少时，需注意与AA、慢性肾病、风湿免疫疾病等会引起反应性浆细胞增多的疾病相鉴别。医院黄兴琴老师的点评:刘老师分析得非常全面，我也很赞同她的看法！只补充一点：1、原发于骨骼的、单个孤立的浆细胞实体瘤称为孤立性浆细胞瘤，诊断依据组织活检的病理检查。治疗以手术切除和（或）放射治疗为主。预后良好。原发于骨髓外及骨骼外的浆细胞实体瘤称为髓外浆细胞瘤，常发生于呼吸道、胃肠道及其他组织，诊断也需依赖组织活检的病理检查，治疗首选放射治疗，预后好于孤立性浆细胞瘤，更优于多发性骨髓瘤。但孤立性浆细胞瘤和髓外浆细胞瘤后期均可发展为多发性骨髓瘤。如果浆细胞瘤的患者做骨髓，骨髓里也可以见到浆细胞，但是，形态和比例均正常。2、巨球蛋白血症/LPL，有巨脾。免疫球蛋白增高且以IgM增高为主。外周血和骨髓中可见“浆样淋巴细胞。”不是“淋巴浆细胞”无骨质破坏。MYD88基因阳性。
-8-13病例讨论
细胞形态学
张建富老师评析
今天的病例讨论来自一例多发性骨髓瘤患者骨髓。胞核中含有Dutcher小体的异常浆细胞。特邀点医院窦心灵主任、医院黄兴琴老师及医院刘苏皖老师的点评非常详细和正确。医院窦心灵主任的点评:今天的病例考虑PCM（MM），正如张老师所言，MM的瘤细胞形态可谓千姿百态，千变万化！该例的形态特点主要表现为瘤细胞胞体较大，胞质较丰富，胞核大，可见双核、多核和畸形核，最突出的形态特点为胞核上可见Dutcher小体，该小体较核仁大而明显，一般PAS染色为阳性。医院黄兴琴老师的点评:今日病例：片中见异常浆细胞增多，其胞体大小不等，胞浆量多，浅蓝或深蓝色，泡沫感，核偏位，核质粗糙厚实感，胞核椭圆，葫芦核，双核，胞核中有一个，两个或多个较大（不是核仁，比核仁大的多）小体，称为Dutcher（达彻）小体。多发性骨髓瘤患者有10%能见到此现象，原幼浆中和成熟浆均多见。Dutcher小体的形成是细胞核染色质结构出现了问题，是细胞核内塌陷造成的。成熟红细胞呈缗钱状排列，如果骨髓满足MM比例≥10%，同时外周血比例≥20%，绝对值≥2×/L，诊断浆白；如果临床有CRAB，外周血中浆细胞（原幼浆+成熟浆）＜20%，绝对值＜2.0X/L。骨髓中原幼浆+成熟浆≥10%以上，诊断MM。
以下为医院刘苏皖老师点评:几位老师的点评非常全面到位，我再从其他方面补充一点。多发性骨髓瘤细胞形态多变，胞浆中会出现各种包涵体，包涵体的形成主要①来源于免疫球蛋白②属于淀粉样蛋白③溶酶体颗粒组成④其他来源，在日常工作中常见的类型有以下几种：1.Dutcher小体：胞核中1-2个淡蓝色的球形包涵体，是核膜和内质网相互作用的结果。2.Russell小体：一般将胞质中单个透明的深红色球形物称为Russell小体。3.Mott细胞：有时可见胞质中含有众多球形包涵体的葡萄状浆细胞，称为Mott细胞，又叫桑葚细胞。组织化学染色MPO、SBB、PAS、ACP与ANAE均为阴性。其实质是粗面内质网中空泡结构内的免疫球蛋白的大量聚集，其意义等同于Russell小体。4.Auer样杆状小体或针状包涵体：MM细胞胞质内可见短杆状或细针状紫红色包涵体，较为少见，大多见于κ型轻链免疫球蛋白患者，与髓系Auer小体不同的是，MM中的Auer样小体组化染色MPO为阴性。5.结晶状包涵体：MM胞质中可见形态特点各异的结晶状包涵体，文献报道的有针状、长方形等，其实质为免疫球蛋白异常合成，来源于粗面内质网。
-8-14病例讨论
细胞形态学
张建富老师评析
今天的病例讨论结果是浆细胞白血病。今天的细胞标注来自我实验室春季细胞形态学诊断班同学和江宁东善桥社区，非常好！第一幅图来自患者外周血，外周血白细胞总数基本正常或偏高，阅片见大量原幼细胞。第二幅图至第五幅图为患者骨髓。骨髓中见大量原幼细胞，其中有个别细胞非常像原幼浆细胞。根据患者外周血细胞形态和骨髓细胞形态，第一该患者为急性白血病。第二根据骨髓部分细胞形态该患者最可能是浆细胞白血病。免疫分型及其他实验室检查符合浆细胞白血病诊断。当然，该患者的细胞有点像浆母细胞淋巴瘤。但请各位注意如果该原幼细胞是浆类疾病，骨髓中一定会有比较典型的原幼浆细胞。根据典型细胞来推断疾病来源。因此，我们细胞形态分类不能只为分类而分类，必须大范围阅片去寻找蛛丝马迹。我叫这是细胞形态分析，而非细胞分类。一字之差，意义有天壤之别。细胞形态工作者要做的是细胞形态分析，而非细胞形态分类。细胞形态学之家群里特邀点评专家窦心灵主任和黄兴琴老师的点评非常正确和全面。我就不再赘述！
细胞形态学之家特邀点评专家窦心灵主任点评如下:医院。今日病例：形态倾向于原幼浆细胞，形态特点为：核浆比高，部分可见双核，胞质深蓝色，可见核旁淡染区和空泡，背景中可见脱落的浆质体（胞质碎片）。故首先考虑PCM（MM）或PCL，若前两幅图片为外周血，目测浆细胞比例应该≥20%了，那么首先考虑PCL。浆细胞白血病（plasmacellleukemia，PCL），在造血与淋巴组织肿瘤WHO（）分类中归属于成熟B细胞肿瘤，是浆细胞骨髓瘤（PCM）的一个临床变型。Kyle等最早定义PCL，即外周血克隆性浆细胞占有核细胞的20％或以上，或绝对计数2×10^9／L。PCL根据有无PCM病史，又分为原发性浆细胞白血病（PPCL）和继发性浆细胞白血病（SPCL）。原发性浆细胞白血病（primaryplasmacellleukerIlia，PPCL）发生于无PCM病史的患者，约占PCL的50％~70％；继发浆细胞白血病（secondaryplasmacellleukemia，SPCL）则是PCM终末期的白血病阶段，约占PCL的30％~50％，仅占PCM的1％，也有少数可继发于WM、淋巴瘤、慢性淋巴细胞白血病和淀粉样变性。该患者的原幼浆细胞分化差、核浆比高，骨髓和外周血红细胞不呈缗钱状排列，故综合考虑原发性浆细胞白血病（PPCL）可能性大。
以下为细胞形态学之家特邀点评专家黄兴琴主任点评，医院。今日病例：谈谈我的思路吧：图1和图2是外周血，片中所见胞浆偏蓝的细胞，胞浆量不多，有一个细胞有个核仁，有些幼稚感，对于第一印象是浆细胞？或浆样淋？外周血无成熟红缗钱状排列，此时不好鉴别可以先放一下，有经验的人或许可以直接说是浆，没有太多经验的人可以先待定，接着看骨髓(图3与图5）以原幼浆为主，形态核染色质幼稚感，浆少，核居中，与幼稚单核还有点形似，图4和图6就比较明显了，可见胞浆泡沫感，双核样的典型浆细胞，此时，就多了一分对此病例的肯定，回过头再看外周血，都是与骨髓同类的异常浆细胞，那么，如果骨髓满足MM比例≥10%，同时外周血比例≥20%，绝对值≥2×/L，诊断浆白；如果临床有CRAB，生化各项指标符合，外周血中浆细胞（原幼浆+成熟浆）＜20%，绝对值＜2.0X/L。骨髓中原幼浆+成熟浆≥10%以上，诊断MM。本例考虑浆白的可能性大。建议完善血清蛋白电泳，免疫固定电泳，影像学，免疫分型及基因检测。1、在遇到不典型的细胞形态时，寻找特异性的细胞是关键，比如诊断MM时寻找“葫芦样”浆细胞，“异形”浆细胞比较有价值。2、此例如果不容易和幼稚细胞区别，可以加做pox与幼稚白血病细胞区别3、结合临床是关键，MM或浆白或LPL有特殊的临床表现4、完善相关检查更有利于诊断的准确性与完整性。5、鉴别诊断需要时刻记住。本例需要与LPL与AL鉴别。
以下为细胞形态学之家特邀点评专家黄兴琴主任点评，医院。今日病例：
谈谈我的思路吧：
图1和图2是外周血，片中所见胞浆偏蓝的细胞，胞浆量不多，有一个细胞有个核仁，有些幼稚感，对于第一印象是浆细胞？
或浆样淋？
外周血无成熟红缗钱状排列，此时不好鉴别可以先放一下，有经验的人或许可以直接说是浆，没有太多经验的人可以先待定，接着看骨髓(图3与图5）以原幼浆为主，形态核染色质幼稚感，浆少，核居中，与幼稚单核还有点形似，图4和图6就比较明显了，可见胞浆泡沫感，双核样的典型浆细胞，此时，就多了一分对此病例的肯定，回过头再看外周血，都是与骨髓同类的异常浆细胞，那么，如果骨髓满足MM比例≥10%，同时外周血比例≥20%，绝对值≥2×/L，诊断浆白；
如果临床有CRAB，生化各项指标符合，外周血中浆细胞（原幼浆+成熟浆）＜20%，绝对值＜2.0X/L。
骨髓中原幼浆+成熟浆≥10%以上，诊断MM。
本例考虑浆白的可能性大。
建议完善血清蛋白电泳，免疫固定电泳，影像学，免疫分型及基因检测。1、在遇到不典型的细胞形态时，寻找特异性的细胞是关键，比如诊断MM时寻找“葫芦样”浆细胞，“异形”浆细胞比较有价值。2、此例如果不容易和幼稚细胞区别，可以加做pox与幼稚白血病细胞区别3、结合临床是关键，MM或浆白或LPL有特殊的临床表现4、完善相关检查更有利于诊断的准确性与完整性。5、鉴别诊断需要时刻记住。
本例需要与LPL与AL鉴别。
-8-15病例讨论
细胞形态学
张建富老师评析
今天的病例讨论结果是，该患者诊断为淋巴瘤，骨髓中的细胞是浆细胞。但该患者不是浆细胞疾病，是反应性浆细胞增高，有的可能会说反应性浆细胞增高，应该是正常浆细胞呀，为何本细胞有点像异常浆细胞，且有的与mott相似呢？是这样的，淋巴瘤与其他恶性血液病一样可以引起组织细胞胞质中的线粒体脂质和或糖类代谢异常，脂质和或糖原沉积与线粒体，引起线粒体肿胀。而该患者是因淋巴瘤引起了浆细胞胞质内的线粒体代谢异常造成的。这种现象临床虽比较少见。但我们也能遇到。当时我们与各位一样，认为是浆细胞疾病。但该患者淋巴结病理活检诊断淋巴瘤。同时我们也认为这种细胞是不是淋巴瘤的一种，即浆细胞淋巴瘤。但没有其他实验正确我们的看法。非常遗憾。因此我仍然坚持我的看法，我的报告是骨髓中见异常细胞，建议免疫分型、染色体检查及分子生物学检查。临床没有采纳我们的建议，但我不管，患者第二次骨髓我们仍然这样报告。不知临床能否采纳我们的意见。今天提供这样的病例目的有二，一是见到此形态细胞我们必须报告临床，想到异常浆细胞，请医师结合临床及其他实验室检查以证实或排除浆细胞疾病。同时建议复查骨髓，骨髓活检，骨髓活检对于浆细胞疾病诊断与鉴别诊断非常重要。第二有无浆细胞样淋巴瘤骨髓浸润可能，建议医师结合临床及其他实验室检查以证实或排除。总之，要报告给临床，不能视而不见。今天细胞形态之家特邀点评专家黄兴琴老师和刘苏皖老师点评的非常好。
以下为细胞形态之家特邀点评专家，医院黄兴琴老师的点评:今日病例：骨髓片中见少许浆细胞，估计比例不高，＜10%，有幼稚浆细胞和mott浆细胞(也叫桑葚浆细胞），是因为胞浆有球状包涵体，实为免疫球蛋白聚集而成，常见于多发性骨髓瘤，尚见于某些单克隆γ球蛋白病及反应性浆细胞增生中。所以，不作为独有的诊断MM依据。但片中可见幼稚浆细胞，是诊断浆细胞肿瘤有意义的细胞，所以，此例需要考虑的诊断可能有：1、若浆细胞(原幼浆?成熟浆）比例≥10%，有CRAB症状，考虑MM2、若比例不足，有MM/浆白的病史，此病例也可能是治疗后复查骨髓象，仍可见少许异常浆细胞3、如果组织病理活检诊断了髓外浆细胞瘤/孤立浆细胞瘤，在骨髓中发现异常浆细胞增多，可考虑髓外浆细胞瘤/孤立浆细胞瘤向MM发展心得体会：浆细胞的形态各异，千变万化，熟悉异常浆细胞形态及各类其他形态浆细胞临床意义非常重要。
以下为细胞形态之家特邀点评专家医院刘苏皖老师点评:今天的病例骨髓中可见异常细胞，胞体较大，胞浆量极为丰富，胞质染色嗜碱；
核偏位明显，有双核，形状不规则，胞质中含大量空泡，成熟红细胞有缗钱状排列但不明显。
考虑为多发性骨髓瘤髓象。
当然还需要根据临床表现和实验室检查完善诊断。
多发性骨髓瘤(MM)是一种浆细胞克隆性恶性增殖性疾病，其特征是单克隆的浆细胞在骨髓中异常增殖，破坏骨髓造血功能，分泌单克隆免疫球蛋白或轻链。
骨髓瘤细胞形态呈多样性。
常见的MM细胞形态可大致有成熟浆细胞型、原幼浆细胞型、网状细胞型、火焰细胞型、双核或多核细胞型、Mott细胞（桑葚细胞）。
分化良好者与正常成熟浆细胞形态相似，分化不良者呈典型骨髓瘤细胞形态，而多数瘤细胞形态似幼浆或原浆形态。
典型的骨髓瘤细胞较成熟细胞大，外形不规则，可有伪足，胞质嗜碱蓝染，核旁淡然消失或不明显，胞质中可见包涵体、空泡、类棒状小体、Rusell小体等；
核较大，核染色质细致，有1~2个核仁。
少数瘤细胞可见双核或多核。
IgA型骨髓瘤细胞胞质中大量嗜酸性糖蛋白的免疫球蛋白，替代了嗜碱性糖蛋白，瑞氏染色时呈火焰状。
沈老师所提到的尼曼匹克细胞，见于尼曼-匹克病，又称神经鞘磷脂病，是一种常染色体隐性遗传病。
通常有家族史，大多在婴儿出生的第一年内发病，临床症状表现为消化系统症状、肝脾肿大、生长障碍、神经症状等。
尼曼-匹克细胞的特点是胞体巨大，圆形或不规则；
胞核较小，染色质呈网状，可见核仁；
胞质量丰富，淡蓝色，含大量空泡，尼曼匹克细胞中空泡的特点是大小均匀一致，此实质为沉积有大量神经鞘磷脂的巨噬细胞。
同时外周血中也可见到中性粒、单核及淋巴细胞中也出现空泡。
-8-16病例讨论
细胞形态学
张建富老师评析
今天的病例讨论骨髓来自淀粉样变性肾病患者。患者杨某，男，68岁。因双下肢浮肿半年入院。19年2月初患者无明显诱因下出现双医院就诊。尿蛋白3+，24小时尿蛋白定量，11.97g/L。生化，白蛋白和球蛋白正常。肾功能异常。尿本周氏蛋白正常，住院期间采用保肾，降尿蛋白，降压调脂对症治疗。患者长期服用金水宝。患者为进一步诊治收住我院。肾穿刺，诊断淀粉样变性肾病，AL型。影像学未见骨质损害。蛋白电泳未见单克隆带。体格检查未及淋巴结肿大，肝脾未及。骨髓检查，骨髓中易见浆细胞，可见幼稚浆细胞。今天提供本病例讨论的目的是:1.对于心功能不全，尤其是肥厚性心肌病患者，不管有无心肌活检，当然有心肌活检诊断淀粉样变性者更要注意，虽入住心脏科，有时会骨髓常规检查，这时我们要密切
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